冯常森：再论「自负盈亏」与公立医院的「公益性」
http://yyh.dxy.cn/article/1046743 月 28 日，在广州举办的 2015 医院竞争力论坛上，初次见到南方医科大学珠江医院副院长冯常森，冯院长侃侃而谈，对关键问题不回避，直言自己的观点，见解独到。护士为什么会「不热情不耐心」？公立医院为什么只「向钱看」？「唯低价是取」的药品招标政策真得就能降低药价吗？且看冯院长的精彩回答。
丁香园：今年年初湖南省的药品招标政策饱受争议，“唯低价是取”损害了药企的利益，遭到了中国药促会以及其他一些大药企的抵制，对于湖南招标办的做法，您怎么看？
冯院长：作为医院来讲，在药品的价格方面，医院是很无辜的，药价是政府制定的。现在广东省也采取了第三方招标，以前称为“阳光采购”，今年开始施行第三方的电子采购平台，这个采购对医院降低药价来讲效果是毫无疑问的，但是也存在一些问题。
第一， 在招标过程中，一些低价药品因为没有利润，厂家就不会再生产，临床上很多药品就无法使用了；
第二， 招标的时间是每三个月到半年要重新招标，这对医院临床工作中药物的使用会产生一定的影响；
它的好处是能够降低药物价格，并且能够减少腐败现象，因为这样一来医院科室没有办法与厂商进行沟通，而是需要直接在平台上进行竞价，谁的价格低就用谁的药。
但是它对医院的药品采购造成了混乱，影响了临床上药品的供应情况；
第三，我觉得这样是否能够真正实现降低药价的目的，还是值得怀疑的。我估计“上有政策，下有对策”，作为药企来讲，可能会形成联盟，进行“伪标”。如果在报价上各企业达成联盟，最终的结果只会造成药品价格居高不下。这是我推测可能会出现的情况。
丁香园：在今年两会上，钟南山院士提出“公立医院要回归公立性，不能只向钱看。”对此，您怎么看？
冯院长：我们作为大医院，很早就开始了和下级医院联盟，但我们的动机是为了“虹吸现象”，是为了吸引病人，说到底是为了盈利。因为国家对公立医院的投入越来越少，我们医院 2000 张床位，一年 18 个亿，但是政府除了补贴我们基本工资外，其余都要靠医院自己来赚钱。
现在公立医院已经不叫“公立医院”而叫“伪公立医院”，全部都要自负盈亏，在这种情况下我们院长要做得是什么呢？2000 到 3000 号人等着你开工资，开奖金。现在政府总是说我们院长老是盯着钱，那我们能怎么办呢？我不盯着钱，我们的医院就无法运营。
我到新加坡考察的时候了解到，新加坡的公立医院国家投入达 92%，我就问那个院长，你每天都做些什么事呢？他说每天就是抓质量，抓技术水平，就是考虑如何为老百姓提供更优质的服务。
如果院长一门心思投到钱眼子里去的话，就会做出很多让老百姓不满意的事情。如果医院做的事情是不是为了盈利，而是真正为了百姓的利益，那么效果就会完全不同。
我国与国外相比还有较大的差距。对于公立医院来讲，不可能像国外 90% 以上的投入，但让公立医院真正能够不为买设备、工资等事烦恼，而奖金则可以通过绩效来确定。这样公立医院才能真正实现公益性。
丁香园：分级诊疗是国家医改的重要方向，您预计还需要多长时间才能在全国推广？
冯常森：实际上，中国的分级诊疗是借鉴于国外，但目前我国的社会还未达到西方的社会环境，我估计还需要十年或二十年的时间才能得到整个社会的认可。只有在那样的社会环境下大家才会有这个思维，社会组织架构没到位，想要做到分级诊疗就比较难。
另外，我国基层医疗单位的能力有限，基层医院的医生根本达不到需要的水平。而基层医生的培养是需要较长时间的。
医学院校毕业的医生只是半成品，要经过三年规培以后才能算成品，经过专科训练之后才能成为精品。现在我们的医生从医学院出来之后就直接到了卫生院工作，也有些人到了三甲医院，那么这两批人，三年以后是完全不一样的，在卫生院工作的医生，三年后他可能连自己三年前的水平都不到了，而到了三甲医院的医生，他的能力提升很快。
现在全国的住院医师需要在同一基地施行规培，因为这样培养出来的医生至少在水平上是接近的，而规培之后再分配到卫生院就可以满足基层的要求了。
但是现在规培在我们国家才刚刚开始，第一批规培出来的医生要三年以后，而专科医生还要再加个三五年，若再将层面铺开，要普及到边远的山区，我认为在北京上海广州等大城市需要 3-5 年的时间应该能够推广的比较好了，但是在全国没有十年的功夫是不能很好的推广的。
丁香园：冯院长，您现在分管护理工作，对于国家 37 年前制定的 1:0.4 的床护比，到现在很多大医院仍难以达标，护士地位低下等现象在医院依然非常普遍，对此您怎么看？
冯院长：我们医院床护比是达标的，1:0.4，我们医院 2000 张床，1200 个护士。但是我们医护比没达标，按国家规定医护比 1:2 的话，应该是 1600 个护士。国外某个大学的附属医院，700 多个床位，有 4000 多个护士。意大利某医院不到 500 个床位，有 2000 多个护士，这是从比例上讲。
其次，从护士的待遇来讲，香港的护士月收入是 20000 多港币，英国的年收入是 2 万多英镑，相当于 20 多万人民币。
我们的护士收入，现在医院分为在编和不在编两种，大量的合同工护士，收入可能连农民工都不如，他们的工资很低。在广州，护士基本的工资大约 3600 元，广州市社会平均工资为 6800 元。
第三，护理在医疗收入成分的比例只占 5% 左右，医疗收入 100 元，护士只占了 5 元。但在美国等国家，占了百分之十到百分之二十。
最后，护士在医院的地位很低，在中国人传统的观念里护士就是伺候人，伺候人的行业不太高大上，重医轻护的现象在医院依然非常严重。
疾病是“三分治疗，七分护理”，在我看来，护士是最能吃苦耐劳的团队，他们对医院的贡献非常大的，她们可以留住病人，增加病人对医院的信任和依赖。比医生团队更好管理。去年，我们医院给护士按照平均待遇提高了 10%-20%，我们护士的流失率就减少了一半，所以在待遇方面她们比较容易满足。
所以护士队伍要想稳定，待遇是很重要的一个问题，她们需要社会的尊重，但是在中国这个社会，对护士都是不被尊重的，得不到社会的认同。
在目前这种现状下，我们讲护士要耐心、要微笑，从情理上讲就比较难实现。
我们医院现在非常提倡医生开刀后将伤口交给护理，称为“伤口护理”，医生不要做换药工作，让护士来进行专业的换药，这样实现医护一体化或者叫做医护协同，如果医护协同好了，整体医疗水平上升了，就不存在谁重要谁不重要的问题了。
作者：丁香园通讯员
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