【天问】惠民保真的惠民了吗？---各地政府主导的惠民保险（补充保险），保险公司后台审核

[laofuzi]

惠民保是近几年比较火热的保险，作为基本医疗保险的补充，价格亲民，以百万医疗为噱头来吸引群众参保。我的工作就是肿瘤特药审核，就是负责各个地方惠民保中肿瘤特药审核部分，为什么会有这个行业呢？因为肿瘤特药以进口居多，包括可瑞达、欧狄沃等最新的抗肿瘤免疫药等，绝大多数保险公司没有专业的肿瘤医学审核人员，所以就将审核外包出去，交由第三方审核。

其实，大家最关心的还是报销，这里面关注的点比较多，赔付药品品类，每个地方惠民保保障的特药目录和赔付的适应症都不一样，这里的特药主要指的是肿瘤和罕见病特药，比如，K药可瑞达有很多条国家药监局获批的适应症，但是惠民保可能只赔付其中的几条，患者所患疾病不在适应症内，那么就会被以不符合适应症病种要求，拒绝赔付。

其次是报销免赔额，免赔额基本上是除去基本医疗保险、大病保险、医疗救助之外的自负费用，一般的话免赔额在两到三万不等，有些严苛的项目还会区分医保内医保外不同的免赔额，所以大家在参保之前一定要弄清楚保险条款，几十块也是钱，没必要去花冤枉钱。这里我想说的是，有的保险公司比较大方，不会卡联合用药，既往治疗等，比如适应症是A药联合B药，如果患者B药没有使用，也是给赔付的，当然，这里也得看保司的态度，相对来说，发达地区的保费多，也就愿意赔，而经济相对落后保费不高的地方，保司一般比较惜赔，会卡联合用药，举例可瑞达治疗肺鳞癌，联合卡铂和紫杉醇一线治疗，如果患者使用的是顺铂，对不起，联合用药不符合就不予赔付。因为保险公司要赚钱呐，管你是不是惠民保，保费在他们手上他们说了算。

我以前是在医保工作，总是想着多为群众争取利益，现在在工作中也会存在恻隐之心。因为肿瘤本身治疗费用就比较高，如果再去卡联合用药根本就是耍流氓的行为，因为没有哪个医生会按照适应症去给病人治病，如果患者的治疗都是一个模板治疗方案，我想说还要医院干嘛呢？患者直接买药告诉医生怎么治疗不就行了。我们做审核的，承担了来自双方的压力，审核不通过，患者投诉，审核通过率过高影响保司赚钱了，我们也要受到保司的质疑，我们就这样在夹缝中小心翼翼的审核。

惠民保本是惠民举措，现在有很多却成为保险公司赚钱发财的门道，这里我觉得政府还是应当给保险公司施压，允许一定的盈利空间，但前提是不能损害群众利益。我遇到有几个地方的保险公司，一直以当地医保局要求为标准，以确保患者利益最大化为宗旨是非常值得点赞的！反观一些地方的保险公司，为了赚钱置患者利益于不顾，审核吹毛求疵，真的让人唾弃！
最后，千金难买健康身，祝愿大家健康平安，喜乐顺遂！


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